دخل و خرجی که با هم نمی‌خواند

در برنامه پزشک خانواده شهری که در قالب نسخه «۰۲» ارائه شده با وجود اینکه پزشکان عمومی بخش خصوصی در سطح اول، مجریان اصلی طرح هستند، اما متاسفانه برای نمایندگان این گروه در هیچ‌یک از مراحل طراحی و اجرا، جایگاه و نقشی در نظر گرفته نشده است. به همین دلیل با بررسی دقیق دستورالعمل مذکور، به مرور شاهد طرح مشکلات کارشناسی خواهیم بود که در این نوشتار سعی خواهد شد به موضوع هزینه‌های جاری و همچنین نگهداری یک مطب خصوصی تحت عنوان پایگاه پزشک خانواده پرداخته شود.
در بررسی دقیق نسخه «۰۲» این موضوع عیان است که تفکر مطلقا دولتی در طراحی این دستورالعمل وجود دارد و شناخت صحیحی از اقتضائات بخش خصوصی یا سود سرمایه و هزینه‌های استهلاک در این بخش وجود نداشته است. اجرای طرح پزشک خانواده بدون در نظر گرفتن هزینه‌های جاری در یک مطب خصوصی و همچنین هزینه‌هایی که در پی اجرای دستورالعمل فوق‌الذکر بر این مراکز تحمیل می‌شود نمی‌تواند اهداف اصلی برنامه را که همان ارتقای سلامت جامعه و ساماندهی نظام سلامت است تامین کند و آسیب جدی به این استراتژی مترقی وارد خواهد کرد. به همین دلیل لازم است مسوولان نظام سلامت کشور، امنیت شغلی پزشکان خانواده و تناسب معقول بین هزینه و درآمد را با عنایت به این موارد جزو محورهای اصلی طرح در نظر بگیرند:
در حال حاضر یک مطب پزشکی با هزینه‌های اجاره مطب، حقوق و حق بیمه کمک پرستار و منشی با لحاظ کردن پرداخت سنوات و عیدی و پاداش و حق بیمه مشاغل آزاد کارفرما، هزینه استهلاک و نگهداری مطب، استهلاک ملزومات غیرمصرفی و هزینه ملزومات مصرفی، هزینه آب، برق، گاز، تلفن، اینترنت، مالیات، عوارض شهرداری، بیمه مسوولیت پزشکی، حقوق نظافتچی و… مواجه‌ است. در ضمن با اجرای برنامه فوق حقوق و حق بیمه کارشناس مامایی و یک اپراتور نیز اضافه می‌شود.
حال به شرح هزینه‌های یک پایگاه پزشک خانواده می‌پردازیم.

شرح هزینه‌ها:
بیمه مسوولیت
توجه مسوولان سلامت کشور باید به این نکته جلب شود که مسوولیت‌های حرفه‌ای یک پزشک در وضع موجود خیلی کمتر از زمان اجرای طرح «۰۲» با توجه به بسته‌های خدماتی طرح (به عنوان مثال کنترل و مراقبت دوران بارداری، مراقبت نوزادان و مراقبت سالمندان) است که این مسوولیت‌ها هزینه‌های غیرقابل پیش‌بینی حقوقی برای پزشکان ایجاد می‌کند که با هیچ معیار ریالی قابل سنجش نیست.

حق بیمه پزشک براساس مشاغل آزاد
در این طرح با وجود قوانین و دستورالعمل‌های تکلیفی و رابطه کارمند و کارفرمایی بین پزشک و وزارتین مربوطه هیچ‌گونه تعهدی برای بیمه پزشکان مطرح نیست و همچنین هیچ‌گونه ضمانتی هم برای ادامه قرارداد وجود ندارد بنابراین این موضوع نگرانی و عدم امنیت شغلی را به مراتب بیشتر می‌کند و همکاران پزشک برای امنیت حداقلی خود براساس قرارداد سازمان نظام پزشکی با سازمان تامین اجتماعی در خصوص بیمه پزشکان، بر مبنای دو برابر پایه حقوق کارگری باید حق بیمه خود را بپردازند.

اجاره مطب
افزایش سالانه اجاره مطب که متناسب با شرایط اقتصادی جامعه و تورم و گاهگاهی فراتر از آن است، غیرقابل پیش‌بینی است و با توجه به تجربه طرح پزشک خانواده روستا که حقوق این پزشکان هیچ‌گونه افزایش قابل‌توجهی در بر نداشت، نگرانی اقتصادی را در سال‌های بعد بیشتر می‌کند.

ملزومات مصرفی
در چند ماه اخیر با افزایش صددرصدی قیمت ملزومات مصرفی مطب مانند پنبه، الکل، بتادین و… مواجه شده‌ایم (روند رشد قیمت‌ها نیز غیرقابل پیش‌بینی است) که با توجه به رایگان بودن خدمات مرتبط، هیچ توجیه اقتصادی‌ای نیز برای ارائه این خدمات در مطب‌ها وجود ندارد.

هزینه آب، برق و…
هزینه آب، برق، گاز و… نیز به‌صورت تجاری محاسبه می‌شود که با توجه به حذف یارانه انرژی در مرحله دوم این نیز غیرقابل پیش‌بینی است.

جدول ۱٫ بخشنامه حقوق و دستمزد ۱۳۹۱

۱۲۹۹۰۰ ریال

حداقل دستمزد روزانه

۳۸۹۷۰۰۰ ریال

حداقل حقوق ماهیانه ( ۳۰ روزه )

۳۵۰۰۰۰ ریال

کمک هزینه اقلام مصرفی خانوار (بن کارگری) (ماهیانه)

۱۰۰۰۰۰ ریال

کمک هزینه مسکن (ماهیانه)

۳۸۹۷۰۰ ریال

کمک هزینه عائله‌مندی (حق اولاد) برای هر فرزند (ماهیانه)

۱۷۷۹۵ ریال

حقوق یک ساعت کاری عادی با حداقل مزد

۲۴۹۱۲ ریال

حقوق یک ساعت اضافه کاری عادی با حداقل مزد

۲۵۰۰ ریال

پایه سنواتی (روزانه)

حقوق و حق بیمه کارشناس مامایی
براساس قرارداد سازمان نظام پزشکی با سازمان تامین اجتماعی در خصوص بیمه همکاران تحت پوشش سازمان نظام پزشکی حقوق کارشناس مامایی و حق بیمه مترتب بر او، ۱/۵ برابرحقوق پایه کارگری است. برای پزشکان مرد در برنامه پزشک خانواده (به‌منظور مراقبت‌های دوره بارداری) حضور کارشناس مامایی الزامی است.

پرستار یا کمک پرستار و منشی
لزوم استخدام یک پرستار یا کمک پرستار دارای مجوز تزریقات در اجرای طرح پزشک خانواده برای جلوگیری از تبعات ناشی از عدم تمکین شرکت‌های بیمه برای اعمال بیمه مسوولیت الزامی است، زیرا یک کارشناس مامایی دارای مجوز تزریقات نیست و شرکت‌های بیمه عوارض ناشی از تزریقات کارشناسان مامایی را نمی‌پذیرند. با توجه به بار مراجعه ۲۵۰۰ نفر در یک ماه لازم است یک نفر منشی یا اپراتور برای نوبت دادن به بیماران نیزاستخدام شود. لازم به ذکر است براساس قوانین کار، حقوق پایه یک کارگر ۳۸۹۷۰۰ است که با توجه به تبعات احتمالی شکایات کارگری، سنوات سالانه معادل یک برابر حقوق و عیدی دوبرابر حقوق نیز باید لحاظ شود. جهت اطلاع در جدول ۱ حقوق و دستمزد یک کارگر در سال ۱۳۹۱ آورده شده است.

مالیات
موضوع دیگری که باید در نظر گرفته شود این است که با توجه به شفافیت قراردادها در طرح فوق میزان مالیات قابل پرداخت پزشکان نسبت به قبل افزایش خواهد یافت.

عوارض شهرداری
همانگونه که می‌دانید عوارض شهرداری به‌صورت سلیقه‌ای بر اساس مصوبه شورای شهر تعیین می‌شود که با توجه به مبالغه‌ای که در مورد میزان درآمد پزشک خانواده شده است این مورد نیز از موارد غیرقابل پیش‌بینی خواهد بود.

استهلاک سرمایه
هر مطبی با توجه به میزان مراجعان طی یک سال، استهلاکی در بنا و همچنین ملزومات غیرمصرفی دارد. این میزان یک عدد نسبی است که با توجه به افزایش بی‌رویه قیمت‌ها همواره بیش از میزان پیش‌بینی شده اولیه است.

در جدول ۲ هزینه‌های فوق درج شده است که هیچ تناسبی با پرداخت سختگیرانه، ریاضتی و قطره چکانی نسخه «۰۲» ندارد. لازم به‌ذکر است با توجه به شرایط اقتصادی کشور و نرخ ثابت تورم در شهرهای کوچک، متوسط و کلان‌شهر‌ها، اعداد و ارقام زیر برای همه شهرهای کشور با تغییر کمی صدق می‌کند. هزینه‌های فوق اجتناب‌ناپذیر است و هر مطبی که به‌عنوان پایگاه پزشک خانواده فعالیت می‌کند دیر یا زود با این هزینه‌ها مواجه می‌شود.
در ایده‌آل‌ترین حالت یعنی ۲۵۰۰ بیمار برای هر پزشک (که با توجه به جمعیت شهری و تعداد پزشکان عمومی این رقم فقط برای تعداد محدودی از پزشکان سابقه‌دار رخ می‌دهد و با سرانه ۲۱۳۰۰ریال که در سال ۱۳۹۱ محاسبه می‌شود، با لحاظ کردن بچه‌های زیر ۵سال و افراد بالای ۶۰ سال و مادران باردار و ضریب سنوات (باتوجه به پرداخت ۸۰درصد مبلغ فوق قبل از پایش) با میزان هزینه‌های فوق فاصله چندانی نداریم.
پیشنهاد می‌شود برای جلوگیری از به مخاطره افتادن طرح مترقی پزشک خانواده، بدون شتابزدگی و در فضایی آرام، با حضور نمایندگان انجمن پزشکان عمومی و دیگر انجمن‌های علمی و نظام پزشکی و دیگر مسوولان حوزه سلامت و با کارشناسی دقیق‌تر طرحی جامع‌تر و با حداقل آسیب به نظام سلامت طراحی و به اجرا گذاشته شود.


جدول ۲

متوسط اجاره مطب

۷۰۰۰۰۰۰

حقوق کارشناس مامایی یا پرستار

۶۰۰۰۰۰۰

حقوق کمک پرستار

۴۰۰۰۰۰۰

حقوق منشی یا اپراتور

۴۰۰۰۰۰۰

حق بیمه تامین اجتماعی پرسنل

۵۰۰۰۰۰۰

حق بیمه مشاغل آزاد پزشک

۲۵۰۰۰۰۰

عیدی، پاداش و سنوات پرسنل

۲۵۰۰۰۰۰

متوسط مالیات

۱۰۰۰۰۰۰

بیمه مسوولیت

۱۵۰۰۰۰

متوسط آب، برق، گاز، تلفن و اینترنت

۲۶۵۰۰۰۰

استهلاک سرمایه

۱۰۰۰۰۰۰

عوارض شهرداری

۲۰۰۰۰۰

ملزومات مصرفی

۶۰۰۰۰۰

حقوق نظافتچی

۱۰۰۰۰۰۰

جمع

۳۷۶۰۰۰۰۰