دکتر حمید طهماسبی‌پور
عضو منتخب هیات مدیره‌ی انجمن پزشکان عمومی ایران

در بخش سلامت برنامه‌ها‌ی پنج‌ساله‌ی چهارم و پنجم توسعه‌ی کشور بر اجرای طرح «پزشک خانواده و نظام ارجاع» برای دستیابی به عدالت در نظام سلامت تاکید شده است. اغلب کار‌شناسان و صاحب‌نظران اجرای این طرح را نسخه‌ای شفابخش برای درمان نابه‌سامانی‌های نظام سلامت کشور می‌دانند. به‌علاوه تجربه‌ی اجرای این طرح در بسیاری از کشور‌ها نشان از موفقیت آن در بهبود شاخص‌های نظام سلامت دارد.
در کشور ما نیز از سال ۸۴ اجرا این طرح با نام «بیمه‌ی روستاییان و عشایر» به همت و تلاش وزیر اسبق بهداشت که یکی دو ماه به پایان وزارتش باقی مانده بود، با حرکتی «جهادی – بسیجی» و علی‌رغم مخالفت تشکل‌های علمی و صنفی جامعه‌ی پزشکی نسبت به آیین‌نامه‌ی اجرایی آن، آغاز شد. آن وزیر رفت ولی میراث او هنوز پا برجاست و از عجایب روزگار این‌که‌‌ او نیز هم‌اکنون به صف منتقدین نحوه‌ی اجرای طرح پزشک خانواده‌ی روستایی پیوسته است؛ طرحی که خود با اصرار و پافشاری عجیبی اجرا کرده بود.
اینک چندی است که وزارت بهداشت (متولی نظام سلامت) علی‌رغم این‌که ماه‌های اندکی تا پایان عمر دولت فعلی و به‌تبع وزارت فوق باقی مانده، با انتشار نسخه‌ی ۰۲ طرح «پزشک خانواده‌ی شهری»، در ۳-۲ استان نیز اجرای آن را شروع کرده است. این در حالی است که هنوز خبری از میزان موفقیت اجرای محدود نسخه‌ی ۰۱ این طرح در شهرهای ۳ استان کشور منتشر نشده است.

چرا شکست؟
متاسفانه هنوز چند ماه از شروع طرح نگذشته، زمزمه‌هایی مبنی بر شکست طرح و توقف اجرای آن هر روز رسا‌تر از پیش به گوش می‌رسد و مشکلات برنامه‌ریزی و اجرایی، انتقادات فراوان نهادهای علمی و صنفی و کمیسیون بهداشت مجلس را برانگیخته است. چرا؟ چرا پروژه‌ای ملی و قانونی مانند «پزشک خانواده» که اغلب کار‌شناسان و محافل علمی و صنفی کشور بر درستی و موثر بودن آن تاکید دارند و پشتوانه‌ی تجربه‌ی جهانی نیز دارد، در اجرا دچار شکست و ناکامی می‌شود؟
۱. شتاب در اجرا: کارگزاران دولتی همواره تلاش دارند پروژه‌های ملی را با طرح‌های ضربتی و برق‌آسا اجرا کنند، گویی آغاز طرح مهم‌تر از نتیجه و سرانجام آن است. در نتیجه سیاست آزمون و خطا حاکم بر اجرای هر طرحی است و برخی مسوولان محترم دولتی آن‌چنان ذوب در اجرای طرح می‌شوند که ‌گاه با برخوردهای احساسی و عاطفی حتی آبرو و حیثیت خود را نیز در گرو آن می‌گذارند.
در واقع به‌نظر می‌رسد برخی مسوولان تلاش وافری دارند که حتماً تا پایان دوران مسوولیت خود طرح را به اجرا و سرانجام برسانند، ولو این‌که بیش از چند ماهی به پایان دوران مسوولیت‌شان باقی نمانده باشد. برخوردهایی احساسی و عاطفی از این دست، هر چند با حسن‌نیت و صداقت، باعث می‌شود شخص در موقعیتی قرار گیرد که هیچ‌گونه انتقادی را پذیرا نباشد، به توجیه ناکامی‌ها و عملکردهای غلط بپردازد و با واقعیات عینی عناد بورزد.
برای مثال نگاهی بیاندازید به طرحی مانند طرح هدفمندی یارانه‌ها که تقریباً اغلب کار‌شناسان اقتصادی بر لزوم اجرای آن تاکید داشتند و قرار بود فاصله‌ی دهک‌های اجتماعی را کاهش دهد و موجب شکوفایی اقتصاد و بهبود وضعیت معیشت اقشار متوسط و پایین جامعه شود. ولی این طرح به‌علت اجرای نادرست و شتابزده، منجر به گرانی سرسام‌آور، رکود اقتصادی، ورشکستگی و تعطیلی بسیاری از واحدهای تولیدی و بیکاری گسترده در کشور شد، تا جایی که مجلس اجرای مرحله‌ی دوم آن را متوقف کرد. یا همین طرح پزشک خانواده‌ی روستایی که هفت سال از اجرای آن می‌گذرد، ولی موجب رضایت هیچیک از سه ضلع سلامت یعنی مردم (گیرندگان خدمات) پزشکان (ارایه دهندگان خدمات) و دولت (خریدار خدمات) را فراهم نکرده است. پزشکان خانواده‌ی روستایی اغلب دچار افسردگی شده و احساس می‌کنند بخشی از عمر خود را در این طرح تلف کرده‌اند؛ مردم خود را پایبند این طرح نمی‌دانند و اغلب عملاً به‌‌ همان شیوه‌ی سابق به هر پزشکی مراجعه می‌کنند؛ دستگاه‌های دولتی نیز تاکنون ارزیابی درستی از ثمرات اجرای این طرح ارایه نکرده‌اند که نشان دهد اجرای آن چه تاثیری بر شاخص‌های سلامت جامعه‌ی روستایی داشته است.
به‌هرحال عدم ثبات و فقدان رویکرد علمی در مدیریت‌ها و به‌تبع آن ناپایداری سیاست‌ها، ساختارهای فرسوده دولتی، سیاست‌زدگی و عدم به‌کارگیری مشارکت همه‌ی بخش‌های اجتماعی ذی‌نفع در پروژه‌های ملی به ناکامی و شکست طرح‌ها می‌انجامد.
۲. مشارکت ندادن بخش خصوصی در تدوین و اجرای طرح: در قانون برنامه‌ی پنج‌ساله بر اجرای طرح «نظام ارجاع و پزشک خانواده» تاکید شده، اما آیین‌نامه‌ی اجرایی آن را کار‌شناسان وزارت بهداشت تدوین کرده‌اند؛ کارشناسانی که عمده‌ی اطلاعات خود را از مراکز درمانی دولتی و ترجمه‌ی متون برخی کشور‌ها از اجرای طرح پزشک خانواده کسب می‌کنند. اغلب صاحب‌نظرانی که به اصل طرح پزشک خانواده نگاه مثبت دارند، نسبت به جزییات آیین‌نامه‌های اجرایی آن (چه روستایی و چه ۰۱ یا ۰۲ شهری) انتقاد دارند و معتقدند اگر این طرح، پروژه‌ای ملی است که می‌باید در سراسر کشور به‌اجرا درآید، چرا از نظرات کار‌شناسی همه‌ی گروه‌های ذی‌نفع در تدوین آیین‌نامه‌ی اجرایی آن استفاده نمی‌شود؟
طرحی تدوین می‌شود دارای ده‌ها اشکال ساختاری، و وقتی با اصرار و پافشاری به اجرا گذاشته می‌شود، ناکارآمدی خود را پس از چند ماه در عمل نشان می‌دهد. جامعه‌ی پزشکی (ارایه دهندگان خدمات) بار اصلی اجرای طرح پزشک خانواده را به‌عهده دارند. گروه‌های مختلف پزشکی دارای انجمن‌های علمی – تخصصی هستند و سازمان نظام پزشکی به‌عنوان سازمان صنفی جامعه‌ی پزشکی، قدیمی‌ترین و گسترده‌ترین سازمان صنفی کشور بوده و دارای بدنه‌ی کار‌شناسی قوی و مطلعی است. در قانون نظام پزشکی «اظهارنظر مشورتی در تهیه و تدوین لوایح، طرح‌ها، تصویب‌نامه‌ها و آیین‌نامه‌های مرتبط با امور پزشکی» از وظایف سازمان است. چرا وزارت بهداشت از نظریات کار‌شناسی و مشورتی نظام پزشکی و انجمن‌های تخصصی به‌ویژه انجمن پزشکان عمومی در تدوین آیین‌نامه‌ی اجرایی طرح پزشک خانواده استفاده نمی‌کند؟ چرا نباید نظریات پزشکان عمومی به‌عنوان «دروازبانان نظام سلامت» مورد توجه قرار گیرد؟
۳. بسترسازی فرهنگی: رفتارهای اجتماعی و آداب فرهنگی مقولاتی دیرپا و پیچیده هستند. سال‌ها و ‌گاه دهه‌ها طول می‌کشد تا یک رفتار و عادت اجتماعی مورد قبول جامعه قرار گیرد و نهادینه شود. در پروژه‌های اجتماعی و در ابعاد ملی، مانند طرح پزشک خانواده، قرار است تغیرات بنیادی در نظام سلامت پدید آید و مناسبات اجتماعی در این حوزه به‌طور اساسی دگرگون شود؛ بنابراین تصور این‌که می‌توان با چند دستورالعمل و بخش‌نامه یا چند سخنرانی یک‌جانبه در صدا و سیما بسترسازی لازم را برای اجرای چنین طرح مهمی فراهم کرد، نوعی ساده‌انگاری است.
بسترسازی فرهنگی فرآیندی عینی و ذهنی است. مردم می‌باید نه‌تنها از لحاظ روبنایی و ذهنی آگاه و اقناع شوند، بلکه در عمل و با تجربه‌ی شخصی خود دریابند چنین پدیده‌ای همسو با منافع آنان است. تبلیغات افراطی طی سال‌های طولانی پیرامون تخصص‌گرایی و درمان تخصصی بیماری‌ها، به جایگاه طب عمومی و پایه در نظام سلامت به‌شدت آسیب رسانده است. مردم از هر قشر و طبقه‌ای (با دفترچه و بی‌ دفترچه) برای درمان کمترین دردهای خود به‌دنبال بهترین متخصص و فوق‌تخصص می‌گردند و ۷۰ تا ۹۰ درصد هزینه‌های درمان را نیز در سطوح مختلف از جیب خود می‌پردازند. بنابراین با رایگان کردن درمان و دارو، آن هم در سطح اول، نمی‌توان واقعیات موجود را دور زد و با ایجاد انگیزه‌ی مالی مردم را متقاعد به پذیرش طرح کرد.

چند پیشنهاد
طبق برنامه‌ی پنج‌ساله، دولت موظف بود طرح «پزشک خانواده و نظام ارجاع» را طی پنج سال برنامه اجرا کند. بنابراین برای اجرای منطقی و درست طرح، دولت می‌تواند: 

الف. طبق قانون ۷۰ درصد هزینه‌های واقعی درمان را پرداخت کند و فقط ۳۰ درصد را بیمار بپردازد.
ب. در یک فرآیند یک‌ساله پزشکان عمومی را دعوت به تشکیل پرونده‌ی الکترونیک برای بیماران کند.
پ. گایدلاین‌های بسته‌ی بهداشتی را تهیه کند و در طول یک سال در قالب دوره‌های کوتاه‌مدت و میان‌مدت به پزشکان آموزش دهد.
ت. در سال سوم سطوح ۲ و ۳ نظام ارجاع سازماندهی شود.
با چنین روشی پزشکان و بیماران آموزش‌های لازم را می‌بینند، اشکالات طرح مشخص و اصلاح می‌گردد و عملاً طرح پزشک خانواده در جامعه نهادینه می‌شود. البته تمام این روند‌ها می‌باید با توافق، تعامل و همکاری طرف‌های ذی‌نفع صورت گیرد و بدیهی است پس از تثبیت این روند‌ها می‌توان طرح «پزشک خانواده و نظام ارجاع» را با کمترین آسیب در جامعه به اجرا درآورد.